Standard Notice: Right to Receive a Good Faith Estimate of Expected Charges Under the No Surprises Act
You have the right to receive a “Good Faith Estimate” explaining how much your medical care will cost.
Under the law, health care providers need to give patients who don’t have insurance or who are not using insurance an estimate of the bill for medical items and services.
You have the right to receive a Good Faith Estimate for the total expected cost of any non-emergency items or services. This includes related costs like medical tests, prescription drugs, equipment, and hospital fees.
Make sure your health care provider gives you a Good Faith Estimate in writing at least 1 business day before your medical service or item. You can also ask your health care provider, and any other provider you choose, for a Good Faith Estimate before you schedule an item or service.
If you receive a bill that is at least $400 more than your Good Faith Estimate, you can dispute the bill.
Make sure to save a copy or picture of your Good Faith Estimate.
For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit www.cms.gov/nosurprises or call 800-985-3059.
Aviso Padrão: Direito de Receber uma Estimativa de Boa Fé das Cobranças Esperadas Sob a Lei de Não Surpresas
Você tem o direito de receber uma “Estimativa de Boa Fé” explicando quanto custará sua assistência médica.
De acordo com a lei, os prestadores de serviços de saúde precisam fornecer aos pacientes que não têm seguro ou que não estão usando o seguro uma estimativa da conta de itens e serviços médicos.
Você tem o direito de receber uma estimativa de boa fé para o custo total esperado de quaisquer itens ou serviços não emergenciais. Isso inclui custos relacionados, como exames médicos, medicamentos prescritos, equipamentos e taxas hospitalares.
Certifique-se de que seu provedor de serviços de saúde lhe forneça uma estimativa de boa fé por escrito pelo menos 1 dia útil antes do seu serviço ou item médico. Você também pode pedir ao seu médico e a qualquer outro provedor de sua escolha uma estimativa de boa fé antes de agendar um item ou serviço.
Se você receber uma fatura com pelo menos US$ 400 a mais do que sua estimativa de boa fé, poderá contestar a fatura.
Certifique-se de salvar uma cópia ou foto de sua estimativa de boa fé.
Para perguntas ou mais informações sobre seu direito a uma estimativa de boa fé, visite www.cms.gov/nosurprises ou ligue para 800-985-3059.